皆様からいただきました貴重な支援金は、
若狹清史の政治活動に使わせていただき、
政治資金規正法に基づく収支報告書に 記載させていただきます。

※政治資金規正法（第22条の5の規定）により、外国人の方（日本国籍を有しない方
からの寄付はいただくことができませんのであらかじめご了承ください。

お振込先は下記です。

八十二銀行　本店営業部支店　 　普通　1107098　　大清会

郵便局 　11170-30445481

●大変申し訳ありませんですが、振込み手数料は、ご負担いただきますようお願い申し上げます。 （下記から申し込んでいただきますと手数料負担なしの振込用紙を郵送させていただきます。

●献金・寄附していただいた金額がその年に50、001円以上になりますと、 収支報告書に氏名・住所・職業・金額・日付を記載させていただきます。

振り込み手数料無料　振込用紙ご希望の方

※八十二銀行及び郵便局のみご使用できます。

また毎月定額の自動送金をご希望の方は、
お手数ですがその旨「その他」の欄にご記入ください。
専用の用紙を郵送させていただきます。

名前*
フリガナ*
年齢	才 ※半角数字でお願いします。
性別*	男　　　 女
郵便番号*	〒 ※半角数字でお願いします。
都道府県名*
住所*
電話番号	※半角数字でお願いします。
金額
その他 （金額50、001円 以上をご希望の方は ご職業をお願いします。）

　 　 　

若狹清史の政治活動に日頃からご理解いただきありがとうございます。
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「郵貯通常払い込み」がパソコンや携帯電話から簡単にご利用いただけます。

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